Blog van Cora Bartelink, senioronderzoeker Lectoraat Jeugdhulp in Transformatie

Eind mei belandde een 10-jarig meisje zwaargewond in het ziekenhuis. Haar pleegouders worden verdacht van poging tot doodslag. Schrijnend aan deze situatie is dat het meisje zelf, maar ook buren en de school waar zij naartoe ging aan de bel trokken dat het niet goed ging in het pleeggezin, dat er signalen van kindermishandeling waren.  

Deze situatie is afschuwelijk. Wat heeft “het systeem” dit meisje in de steek gelaten! Haar wanhopige pogingen om de buitenwereld te laten weten dat het niet goed ging in het pleeggezin zijn niet gehoord. Hier zit voor mij ook meteen een deel van het probleem: wie of wat is “het systeem”? De manier waarop de jeugdhulp in ons land is geregeld is ontzettend complex; er zijn zoveel organisaties en professionals bij betrokken. Als we de berichten in de media lezen, dan komen we in deze situatie vele partijen tegen. De jeugdbeschermingsorganisatie die de voogdij over het meisje had en de pleegzorgaanbieder die de pleegouders gedurende de plaatsing begeleidde. Er waren buren die betrokken genoeg waren om een melding te doen over de situatie. De school die ook signalen zag en dat meldde; ik denk dan bij Veilig Thuis, maar dat wordt niet duidelijk. En ook het lokale wijkteam wordt genoemd als plek waar zorgen over dit meisje gemeld zijn. Een hele rij aan organisaties en mensen die betrokken waren.  

Wat me treft als ik professionals uit de praktijk spreek, is dat ze vaak de vraag stellen “wie is nu waar en wanneer voor wat verantwoordelijk?” Ze weten het soms gewoon niet. En wat ik daarbij ook hoor is dat ze een ander of een andere organisatie aanwijzen als verantwoordelijke om beslissingen te nemen. Daarbij stellen zij expliciet dat zijzelf niet daarover gaan, dat zij die beslissingen niet nemen. Een paar jaar geleden deed ik onderzoek naar beslissingen over uithuisplaatsing. Daarbij waren professionals van lokale jeugdteams, specialistische jeugdhulpaanbieders en gecertificeerde instellingen betrokken. Ieder van hen wees naar een andere partij die verantwoordelijk zou zijn voor beslissingen over uithuisplaatsing; zijzelf gaven hooguit advies. Ik dacht toch echt dat we met deze drie partijen de partijen te pakken hadden die er toe doen bij beslissingen over uithuisplaatsing, zowel in het vrijwillig als het gedwongen kader. Wat het mijns inziens laat zien is dat ons jeugdhulpsysteem zo complex is geworden dat weinig professionals zich nog echt verantwoordelijk voelen. De uitdaging die er ligt, is om het systeem overzichtelijker en eenvoudiger te maken, waarbij mandaten en verantwoordelijkheden helder zijn.  

Hoe kunnen we dat bereiken? In de zaak in Vlaardingen valt me de uitspraak van de burgemeester van Vlaardingen op dat duidelijk moet worden “wie steken heeft laten vallen”. Dat klinkt als het aanwijzen van een schuldige, een persoon die fouten heeft gemaakt. Het klinkt alsof we het probleem hebben opgelost als we de rotte appel maar gevonden hebben. Maar dat is naar mijn mening niet de oplossing. Het probleem is niet opgelost met het aanwijzen van één of meer schuldigen. Iedereen die “niet schuldig” is, haalt dan misschien wel opgelucht adem dat zij niet als schuldige zijn aangewezen, maar het maakt het systeem niet beter. Het systeem leert er niet van. En ook professionals die in dat systeem werken, leren er niet van en gaan zich niet anders gedragen. En dat is nou juist wat we wel nodig hebben: dat professionals en organisaties leren van dit ernstige incident dat een kind bijna het leven kostte.  

Hoe dan wel? Volgens mij hebben we hiervoor een mooie – uit het Verenigd Koninkrijk overgehaalde – methode voor het leren van incidenten, Learning together. De methodiek hiervan is op flinke schaal ook toegepast in het onderzoek Ketenbreed leren. Door samen met alle betrokkenen – jeugdige(n), ouders, uitvoerende professionals, gedragswetenschappers en managers – een situatie of casus uit te pluizen, te luisteren naar elkaars verhalen, ontstaat inzicht in de dynamieken die kunnen leiden tot een incident. Meestal is het namelijk niet de schuld van één professional dat het is misgegaan, maar gaat het om een samenloop van gebeurtenissen. Door die samenloop beter te begrijpen zullen we beter in staat zijn om stapje voor stapje de zorg voor jeugdigen in kwetsbare posities te verbeteren.  

Ik ben ervan overtuigd dat we met de methode van Learning together ons complexe jeugdhulpsysteem, met de ingebakken onduidelijkheid over verantwoordelijkheden en mandaten, kunnen verhelderen, vereenvoudigen en vernieuwen. Door in te zoomen op specifieke situaties kunnen we met elkaar meer zicht krijgen op wie wat doet in de jeugdhulp en heldere afspraken maken over taakverdeling. Omdat we beter zicht hebben op rollen en taken, zien we overlap daarin ook beter, waardoor we beter met die complexiteit kunnen omgaan, maar die ook kunnen verminderen. Bovendien kunnen we door samen te leren van casussen ook beter zien waar hiaten en  knelpunten zitten, zodat we de jeugdhulp ook kunnen vernieuwen.  

Betekent dat dat we elk incident kunnen voorkomen? Nee, want we leven nu eenmaal in een wereld waarin mensen soms onvoorspelbaar gedrag vertonen. We hebben eenvoudigweg niet overal invloed op. Maar wat we wel kunnen, is steeds weer leren van de situaties waarin het misgegaan is, te zoeken naar hoe we zaken waar we wel invloed op hebben kunnen veranderen.